You are here

Home

PERIZINAN SARANA KESEHATAN

II.  PERIZINAN SARANA KESEHATAN

     1.  Izin Mendirikan Rumah Sakit Type C dan D

          1.1  Dasar hukum

                          -    Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

                 -    Permenkes RI Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit

1.2  Persyaratan Pelayanan

          -    Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

-    Studi kelayakan Rumah Sakit

-    Master Plan

-    Fotocopy akte notaris pendirian Badan Hukum yang dikeluarkan oleh Departemen Kehakiman dan HAM

-    Fotocopy sertifikat tanah/akta kepemilikan tanah

-    Izin lokasi/prinsip dari Pemda

-    Surat pernyataan dari pemohon/pemilik untuk tunduk dan patuh pada peraturan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp 6000,-)

-    Dokumen UKL/UPL

-    Izin Ho

-    IMB/IPB disyahkan notaris

-    Fotocopy gambar denah lokasi bangunan yang disyahkan Pemda

          1.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          1.4  Spesifikasi

                 Izin Mendirikan Rumah Sakit

         

    2.  Izin Operasional Rumah Sakit Type C dan D

          2.1  Dasar hukum

                          -    Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

                 -    Permenkes RI Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit

2.2  Persyaratan Pelayanan

          -    Fotocopy izin mendirikan

-    Surat izin Sementara/Tetap bagi yang telah memiliki

-    Surat pernyataan dari pemohon/pemilik untuk tunduk dan patuh pada peraturan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp 6000,-)

-    Fotocopy akte notaris pendirian Badan Hukum yang dikeluarkan oleh Departemen Kehakiman dan HAM

-    Fotocopy sertifikat tanah/akta kepemilikan tanah

-    Izin lokasi dari Pemda

-    Fotocopy izin Ho

-    Dokumen UKL/UPL

-    Struktur Organisasi Rumah Sakit (mengetahui pimpinan/direktur RS)

-    Daftar tenaga medis, paramedis dan non medis (mengetahui pimpinan/direktur RS)

-    Data kepegawaian Direktur Rumah Sakit meliputi:

Ø Fotocopy ijazah dokter

Ø Fotocopy STR

Ø Fotocopy SIP

Ø Fotocopy Surat Lolos Butuh/Pensiun

Ø Fotocopy Surat Pengangkatan sebagai Direktur Rumah Sakit

Ø Surat Pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur RS (bermaterai Rp 6000,-)

-    Data kepegawaian Dokter yang bekerja di Rumah Sakit

Ø Fotocopy ijazah dokter

Ø Fotocopy STR

Ø Fotocopy SIP

Ø Fotocopy surat pengangkatan sebagai tenaga dokter di RS dari Pemilik RS (untuk tenaga purna waktu)

Ø Fotocopy surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu

Ø Fotocopy surat lolos butuh/pensiun untuk tenaga paruh waktu

-    Data kepegawaian paramedik

Ø Fotocopy ijazah dokter

Ø Fotocopy SIP/STR/SIK

Ø Fotocopy surat pengangkatan sebagai tenaga paramedis di RS dari Pemilik RS (untuk tenaga purna waktu)

Ø Fotocopy surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu

Ø Fotocopy surat lolos butuh/pensiun untuk tenaga paruh waktu

-    Fotocopy denah situasi bangunan, jaringan lisrik, air dan limbah skala 1:100 (lengkap beserta keterangan dan ukuran ruangan)

-    Fotocopy hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir)

-    Fotocopy daftar tarif pelayanan RS

-    Fotocopy UKL/UPL

-    Dokumen Hospital By Laws dan Medical Staf By Low

-    Dokumen SOP (Standar Operasional Prosedur)

-    Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan

          2.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          2.4  Spesifikasi

                 Izin Operasional Rumah Sakit

 

3.  Izin Klinik

          3.1  Dasar hukum

                 -    Permenkes RI Nomor 028/Menkes/Per/I/2011 tentang Klinik

3.2  Persyaratan Pelayanan

                 -    Surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat

-    Salinan/fotocopy pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan

-    Foto copy identitas pemohon (KTP bagi pemohon perseorangan dan Akte pendirian bagi pemohon berbadan hukum)

-    Surat keterangan persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah

-    Bukti hak kepemilikan/penggunaan tanah /izin penggunaan bangunan untuk penyelenggara kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan

-    Dokumen Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL).

-    Profil klinik yang akan didirikan, meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan (jenis dan jumlahnya), sarana dan prasarana (jenis, ukuran dan jumlahnya), peralatan (jenis dan jumlahnya)

-    Fotocopy STR bagi tenaga kesehatan yang bekerja di klinik

-    Surat pernyataan kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku oleh pimpinan sarana (bermaterai Rp 6000,-)

-    Surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab dan staf pelaksana (bermaterai Rp 6000,-)

       -    Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis / paramedis yang telah bekerja sebagai Pegawai Negeri / TNI/Polri (bermaterai Rp 6000,-)

       -    Gambar denah bangunan beserta ukurannya dengan persyaratan kelengkapan bangunan

       -    Peta lokasi klinik

       -    Permohonan SIP bagi dokter/dokter gigi, SIKB bagi bidan, SIKTTK bagi tenaga tehnis kefarmasian, SIPA bagi Apoteker

          3.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          3.4  Spesifikasi

                 Izin Operasional Klinik

 

4.  Izin Apotek

          4.1  Dasar hukum

                 -    Kepmenkes RI No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Permenkes RI No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek

4.2  Persyaratan Pelayanan

     -    Izin HO

     -    Foto copy Ijazah Apoteker, Sumpah Apoteker, dan Surat Izin Kerja Apoteker

     -    Fotocopy STRA  dilegalisir KFN

     -   Surat Ijin Praktik Apotek (SIPA)

-    Foto copy Kartu Tanda Penduduk (APA)

-    Foto copy denah bangunan

-    Surat yang mengatakan status bangunan  dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak

-    Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulu, fotocopy ijazah dan nomor Surat Tanda Registrasi Tenaga Tehnis Kefarmasian (STRTTK) dan SIK AA

-    Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek

-    Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai Rp 6000,-)

-    Surat keterangan sehat dari Dokter untuk APA

-    Asli surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya.

-    Akte perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek

-    Surat Pernyataan Pemilik  Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.

-    Akte pendirian untuk PSA yang berbadan hukum

-    NPWP PSA

-    Rekomendasi ketenagaan Apoteker dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

     -    Rekomendasi dari Organisasi Profesi bagi Apoteker dan Asisten Apoteker

          4.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          4.4  Spesifikasi

                 Surat Izin Apotek (SIA)

 

5.  Izin Optik

          5.1  Dasar hukum

                 -    Kepmenkes RI No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Permenkes RI No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek

5.2  Persyaratan Pelayanan

-    Fotokopi Kartu Tanda Penduduk  pemohon

-    Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksiones

-    Surat Izin Refraksiones Optisien ( SIRO)/STRO yang masih berlaku dan dilegalisir

-    Izin  HO

-    Tanda Daftar Perusahaan

-    Akte pendirian perusahaan optikal yang disyahkan oleh notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan bukan perorangan

-    Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggung jawab optikal dengan kelengkapan persyaratan :

-    Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien tersebut

-    Foto Copy Ijazah / Sertifikat Refraksiones Optisien

-    KTP refraksionis optisien berdomisili di Kabupaten yang bersangkutan

-    Foto Copy Keanggotaan IROPIN

-    Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku

-    Pas foto berwarna (background merah) ukuran 3 (tiga) lembar ukuran 4 x 6 cm

-    Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optik tidak memiliki laboratorium sendiri

-    Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan

-    Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya

-    Peta lokasi sebagai penunjuk wilaya tempat domisili optik

-    Denah gedung / ruang yang digunakan untuk penyelenggaraan Optik dengan skala 1 : 100

-    Surat keterangan dari organisasi profesi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis optisien yang diajukan hanya menjadi penanggung jawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut

          5.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          5.4  Spesifikasi

                 Surat Izin Penyelenggaraan Optikal

 

6.  Izin Toko Obat

          6.1  Dasar hukum

                 -    Kepmenkes RI No. 1331/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 167/Kab/B.VIII/1972 tentang Pedagang Eceran Obat

          6.2  Persyaratan Pelayanan

     -    Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemohon

-    Fotokopi ijazah Asisten Apoteker

     -    Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA). Surat Ijin Asisten Apoteker (SIAA)

-    Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab

-    Foto copy denah bangunan

-    Surat yang mengatakan status bangunan  dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak

-    Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor Surat Izin Kerja (SIK/SIAA atau STRTTK)

-    Surat pernyataan dari Asisten Apoteker  bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak bekerja di toko Obat / Apotik lain

-    Asli  surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya.

-    Akte perjanjian Kerjasama Asisten Apoteker  dengan Pemilik Sarana Toko Obat

     -    Rekomendasi dari Organisasi Profesi bagi Asisten Apoteker.

-    Fotokopi Izin HO

          6.3  Biaya

                 NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

          6.4  Spesifikasi

                 Surat Izin Penyelenggaraan Optikal

Kotak Saran

User login